附件1

传统优势食品产区和地方特色食品产业

重点培育名单申请书

申请单位名称：

（加盖公章）

联系人1： 职 务：

传 真： 手 机：

电子信箱：

联系人2： 职 务：

传 真： 手 机：

电子信箱：

申请日期 ： 年 月 日

填 报 说 明

1.符合条件的申请单位，应根据《传统优势食品产区和地方特色食品产业培育管理办法》要求，编写和提交申请文件，内容应包括本申请书和相关佐证材料附件两部分。

2.申请单位应确保所填资料及信息真实、准确、客观，除特别说明的条目外，经营性数据专指所申请填报的特色食品工业数据，且均应来源于上一自然年度。在填写时应注意正确的计算单位，数据内容不得弄虚作假，一经发现将取消申请资格。

3.申请单位在提交申请材料时，需提供有关奖项证书、知识产权证书、已发布的相关标准文本中有关内容及特色食品产业规划、政策文件等其他申请书所规定佐证材料的扫描件或复印件。必要时，申请单位需按要求对申请材料进行说明和补正。

4.关于传统优势食品产区和地方特色食品产业名称的说明：名称应具有精确性、科学性和严谨性，符合行业和社会认知，能够切实反映产品与产区间的映射关系，推荐由地理区域名称和特色食品产品名称组合构成，或具有长久使用历史的约定俗成的名称，如“某县辣椒酱”，由于原料、工艺、地域特色与其它地区产品具有明显区别，且确实形成独特品牌影响力的，可在产品名称前添加相应修饰性定语加以表征，如“某地浓香型白酒”。最终入选重点培育名单的传统优势食品产区和地方特色食品产业名称在自主提出基础上，由评审专家进行核定。

5.包含行政区划范围：填写产区所在所有行政区划，一般为县级或地市级行政区，同时包含多个县级或地级市行政区的，以顿号隔开。

6.特殊区域：革命老区、民族地区、边疆地区、“三区三州”等深度贫困地区。

7.关于其他品牌认证、奖项或社会认可的说明：包括由各级人民政府、行业主管部门、经国务院机构编制管理机关核定或在民政部门登记的社会团体或行业组织颁发的驰名商标、著名商标、知名商标、工业大奖、质量奖、区域品牌等认证、奖项或社会认可。

8.关于产区内省级以上研发机构的说明：包括但不限于经有关政府部门批准建设的相关领域技术研发机构，如，工程技术研究中心、重点实验室、企业技术中心及国家农产品加工技术研发中心、国家水产品加工技术研发中心、国家粮食产业技术创新中心等。

9.关于参与标准制修订情况的说明：包括在我国境内经国家标准化管理委员会发布的国家标准或经备案的行业标准、地方标准，由具备相应专业技术能力、标准化工作能力和组织管理能力的社会团体发布的团体标准。需附标准发布稿中的有关内容作为佐证材料，标准的发布稿中明确将产区有关部门、所辖机构、企业及其正式工作人员列为标准的主要起草单位或起草人之一。填写的“牵头或参与制订的代表性标准”应首先包含所申请地方特色食品产品的现行标准。

10.关于绿色制造名单的说明：由国家工业和信息化部、地方工业和信息化主管部门颁布的绿色工厂、绿色产品、绿色园区、绿色供应链名单。

11.关于管理控制体系的说明：食品生产企业相关的各类管理控制体系评价或认证，包括但不限于ISO 9001质量管理体系、食品工业企业诚信管理体系、食品生产企业危害分析与关键控制点（HACCP）管理体系、ISO 18001职业健康管理体系、ISO 14001环境管理体系等。

12.对产区包含多个省域范围的，需要将本《申请书》送所有相应省份的省级工业和信息化主管部门分别盖章确认。

一、基本信息
申请传统优势食品产区和地方特色食品产业名称
包含行政区划范围
是否位于特殊区域	是□

所在地区名称

属于 类型地区

否□
行政区划范围内规模以上食品工业企业主营业务收入（亿元）
特色主导食品产品名称
所属大类行业	农副食品加工业□

食品制造业□

酒饮料和精制茶制造业□	食品生产许可分类
以特色主导食品产品生产为主营业务的规模以上生产企业数量（家）
以特色主导食品产品生产为主营业务的规模以上生产企业上年度累计主营业务收入（亿元）
特色主导食品产品年产量（吨）
占全国同类产品市场份额（%）
发展历史	主要包括：说明特色食品明确生产食用距今的时间跨度；描述承载饮食文化或悠久历史积淀、具有地域特色或民族特色及传统优势食品产区发展历史等方面情况。（200字以内）
技术工艺	主要包括：描述产区所生产的特色主导产品的基本特点、主要技术和工艺特征。（200字以内）
销售及消费情况	主要包括：说明产区所生产的特色主导产品消费半径及主要销售市场、在国内外市场占有的份额等。（200字以内）
产区情况简介	主要包括：产区发展该产业所具有的比较优势，近年来新产品开发情况，特色主导产品在同行业中的地位，对该产业发展趋势的判断等。（500字以内）
二、骨干企业发展情况
产区营业收入排名前10的特色食品骨干企业情况
序号	企业名称	主要产品	上年度年产量（吨）	上年度销售额（万元）	主要品牌	销售额在国内同类产品生产企业中的排名
1.
□前3 □前10 □其他 国内市场占有率 %
2.

□前3 □前10 □其他 国内市场占有率 %
3.
□前3 □前10 □其他 国内市场占有率 %
4.
□前3 □前10 □其他 国内市场占有率 %
5.
□前3 □前10 □其他 国内市场占有率 %
6.
□前3 □前10 □其他 国内市场占有率 %
7.
□前3 □前10 □其他 国内市场占有率 %
8.
□前3 □前10 □其他 国内市场占有率 %
9.
□前3 □前10 □其他 国内市场占有率 %
10.
□前3 □前10 □其他 国内市场占有率 %
三、历史文化传承发展情况
非遗技艺传承保护情况
序号	列入非物质文化遗产名录的生产技艺名称	项目编号	级别	列入时间
1.

□国家级 □省级
2.

□国家级 □省级
3.

□国家级 □省级
...

□国家级 □省级
序号	非物质文化遗产代表性项目代表性传承人姓名	依托代表性项目名称	级别	列入时间
1.

□国家级 □省级
2.

□国家级 □省级
3.

□国家级 □省级
...

□国家级 □省级
序号	非物质文化遗产生产性保护示范基地企业或单位名称	依托代表性项目名称	级别	列入时间
1.
□国家级 □省级
2.
□国家级 □省级
3.
□国家级 □省级
...
□国家级 □省级
主导产品申请使用地理标志产品专用标志情况
序号	地理标志产品名称	产地范围	列入时间	使用期限
1.
2.
3.
...
主导产品注册使用区域公用品牌或集体商标、证明商标等情况
序号	区域公用品牌或集体商标、证明商标名称	注册人/所有人	注册时间	许可使用企业数量（家）
1.
2.
3.
...
特色优势农产品原料使用情况	原料名称 上年度使用量（吨）
品牌价值的传承与发展	主要包括：所辖机构或企业获得驰名商标、著名商标、知名商标工业大奖、质量奖、区域品牌等认证或社会认可及特色食品产品获得国家地理标识产品、名牌产品、优质产品等奖项的总体情况。正式员工获得“非遗传承人”“中国传统食品工艺大师”等认定的总体情况。（500字以内）
四、产业科技创新情况
建有省级以上相关研发机构情况
序号	机构名称	级别	批准时间	批准机构
1.
□国家级 □省级
2.
□国家级 □省级
3.
□国家级 □省级
...
□国家级 □省级
拥有省级以上高新技术企业情况
序号	企业名称	级别	认定/备案时间	认定/备案机构
1.
□国家级 □省级
2.
□国家级 □省级
3.
□国家级 □省级
...
□国家级 □省级
承担省级以上科技计划项目情况
序号	企业名称	级别	立项/公示时间	立项/公示机构
1.
□国家级 □省级
2.
□国家级 □省级
3.
□国家级 □省级
...
□国家级 □省级
产业科技创新	主要包括：辖区企业或机构推进相关技艺的传承和特色产业现代化发展，有关成果获得省级以上科技进步、技术发明等奖励，入选省级以上技术改造、绿色制造名单、智能制造试点示范、两化融合及其他有关项目的情况。（500字以内）
五、质量安全管控和标准化建设
质量安全管理控制体系建设	产区内通过ISO 9001质量管理体系认证的特色食品生产企业数量

产区内通过食品生产企业危害分析与关键控制点（HACCP）管理体系认证的特色食品生产企业数量

产区内通过食品工业企业诚信管理体系评价的特色食品生产企业数量
建有面向本产区企业的具有检验检测、质量控制、管理体系认证等功能的非营利性机构或第三方服务平台	序号	名称	类别	地址
1.
2.
3.
4.
现行有效地方特色食品国家标准、行业标准、地方标准情况	序号	标准名称	标准编号	标准类别
1.
□国家□行业□地方
2.
□国家□行业□地方
3.
□国家□行业□地方
4.
□国家□行业□地方
5.
□国家□行业□地方
标准情况说明：描述特色食品产业现行有效的国家标准、行业标准、地方标准情况。如有本产区企业或个人牵头或参与制订相关标准的情况可在此处特别说明，说明在200字以内。
六、强化顶层设计和产区建设
现行有效的规划或政策性文件
序号	文件名称	文号	出台时间	发布单位
1.
2.
3.
...
产业政策完善	主要包括：编制并实施特色食品产业发展专项规划（或工作方案、实施方案等）、出台财政、税收、土地等要素成本价格、人才激励等扶持政策的总体情况，及出台食品工业数字化转型实施方案，组织开展企业设备更新和技术改造，培育数字化转型典型场景等有关情况。需附规划、政策等文件的扫描件等佐证材料。（500字以内）
产业链建设情况	物流中心占地面积
公用冷库总容量
展览会、博览会或交易会名称	1.
2.
3.
......
电商交易专区网址链接	http://
主要包括：说明特色产区与主导地方特色食品产品生产相关的农产品原料种养殖、初加工、仓储物流、冷链等环节和配套设施建设情况；通过市场化方式举办展览会、博览会、交易会；本地交易中心、交易市场、电商交易专区；积极拓展工业旅游、工业文化遗产开发、特色小镇建设等融合发展新业态方面的情况。（500字以内）
七、无违法、违规情况声明

备注

（申请单位）郑重声明：

本单位所申请的优势食品产区，所辖地方特色食品工业企业近三年内未出现因食品安全问题受到行政处罚的情况，未发生食品安全事故、产品假冒伪劣事件，无环境违法记录；产区及产区所辖机构、企业获中央财政资金支持的项目在绩效评价、监督检查中未出现违法违规行为。

申请单位（盖章）

年 月 日

省级相关部门盖章确认（跨多个省域的，相应省份主管部门均需盖章确认）

省级工业和信息化主管部门

年 月 日