附件3

XX省（区、市）新（改）建污水处理绿色低碳标杆厂申报汇总表

序号	1	2	3	……
省（区/市）
市/县
是否为第一批标杆厂所在市/县
污水处理厂名称
类别（新建/改建）
建设方式（地上/地下等）
设计规模（万吨）
实际处理规模（万吨）
目标值	排放

标准	执行排放标准名称
COD出水标准限值（mg/L)
BOD出水标准限值（mg/L)
氨氮出水标准限值（mg/L)
TP出水标准限值（mg/L)
TN出水标准限值（mg/L)

序号	1	2	3	……
目标值	进水BOD浓度（mg/L）
吨水电耗（kWh/m³）
单位污染物消减耗电量（以COD计, kWh/kg）
碳源种类
吨水碳源消耗（gCOD/m³）
污泥处理处置	污泥处理形式（厂内/厂外）
污水处理厂最终污泥含水率
单位干污泥耗药量（kg/t）（厂内处理填写；场外处理填“/”）
再生水

利用	再生水利用率
其中，生态利用占比
市政杂用占比
工业利用占比
其他用途占比
能源

利用	能源利用形式（风能、污水源热泵、光伏等）
能源自给率

序号	1	2	3	……

现状值

现状值

排放

标准	执行排放标准名称
COD出水标准（mg/L)
BOD出水标准（mg/L)
氨氮出水标准（mg/L)
TP出水标准（mg/L)
TN出水标准（mg/L)
进水BOD浓度（mg/L）
吨水电耗（kWh/m³）
单位污染物消减耗电量

（以COD计，kWh/kg）
碳源种类
吨水碳源消耗（gCOD/m³）
污泥处理处置	污泥处理形式（厂内/厂外）
污泥含水率
单位干污泥耗药量（kg/t）（厂内处理填写；场外处理填“/”）
再生水

利用

再生水利用	再生水利用率
再生水利用总量
总量中，市政杂用占比
总量中，工业利用占比
总量中，生态利用占比
总量中，其他用途占比
能源

利用	能源利用形式
（风能、污水源热泵、光伏、沼气等，文字表述）
能源自给率
备注
注：新建污水处理厂仅填报目标值。改建污水厂需填写目标值（改建部分）及现状值。